TIPO DE PQRS *
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Petición /Solicitud
Queja (Servicio)
Reclamo (Producto).
MOTIVO QUEJA (SERVICIO) *
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NC- Entrega Tarde
NC - No Entrega Dosis
NC- Entrega Incompleta
NC- Dosis Duplicadas / Factura
KIT Medicamento / Generador / Insumos Importado - Incidencia
NC - Contenedor Plomado
MOTIVO RECLAMO (PRODUCTO) *
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PNC- Sobrecalibrado / Subcalibrado <10%
PNC- Etiquetado no Trazable.
PNC- Desligue.
PNC- Contaminación Superficial.
PNC- Error en Medicamento.
PNC- Imagen Deficiente
PNC- Empaque / Embalaje
FV- Caso Farmacovigilancia
RADIOFÁRMACO INVOLUCRADO *
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UNID DMSA-TC99M 2mCi / 0,2 mL
UNID DMSA-TC99M 3mCi / 0,2 mL
UNID DMSA-TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID DOTATATE 177 150mCi / 50 mL
UNID DOTATATE 177 200mCi / 50 mL
UNID DTPA-TC99M 10mCi / 1 mL
UNID DTPA-TC99M 1mCi / 0,2 mL
UNID DTPA-TC99M 2mCi / 0,2 mL
UNID DTPA-TC99M 30mCi / 0,5 mL
UNID DTPA-TC99M 3mCi / 0,2 mL
UNID DTPA-TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID HMDP-TC99M 15mCi / 0,5 mL
UNID HMDP-TC99M 20mCi / 0,5 mL
UNID HMDP-TC99M 25mCi / 0,5 mL
UNID I-131 SOLUCION YODO 100mCi
UNID I-131 SOLUCION YODO 150mCi
UNID I131 CAPSULA YODO 10mCi
UNID I131 CAPSULA YODO 15mCi
UNID I131 CAPSULA YODO 20mCi
UNID I131 CAPSULA YODO 30mCi
UNID I131 CAPSULA YODO 5mCi
UNID LEUCOCITOS-TC99M 20mCi / 4 mL
UNID MAA-TC99M 10mCi / 1 mL
UNID MAA-TC99M 1mCi / 0,5 mL
UNID MAA-TC99M 2mCi / 0,5 mL
UNID MAA-TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID MAA-TC99M 8 mCi / 0,5 mL
UNID MEBRO-TC99M 10mCi / 0,5 mL
UNID MEBRO-TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID MIBI-TC99M 10mCi / 1 mL
UNID MIBI-TC99M 15mCi / 1 mL
UNID MIBI-TC99M 20mCi / 1 mL
UNID MIBI-TC99M 25mCi / 1 mL
UNID MIBI-TC99M 30mCi / 1 mL
UNID MIBI-TC99M 5mCi / 1 mL
UNID NANO-TC99M 10mCi / 0,5 mL
UNID NANO-TC99M 1mCi / 0,2 mL
UNID NANO-TC99M 2mCi / 0,3 mL
UNID NANO-TC99M 3mCi / 0,5 mL
UNID NANO-TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID PSMA 177 150mCi / 50 mL
UNID PSMA 177 200mCi / 50 mL
UNID TC99M 10mCi / 0,5 mL
UNID TC99M 15mCi / 0,5 mL
UNID TC99M 1mCi / 0,2 mL
UNID TC99M 20mCi / 0,7 mL
UNID TC99M 25mCi / 1 mL
UNID TC99M 30mCi / 1 mL
UNID TC99M 3mCi / 0,2 mL
UNID TC99M 5mCi / 0,5 mL
UNID TC99M 8mCi / 0,5 mL
NÚMERO DE PRODUCTOS (Unidosis, Medicamento, Generador, Insumo)
IMPLICADOS EN LA PQRS REPORTADA *
LOTE O LOTES DEL PRODUCTO OBJETO DEL REPORTE DE LA PQRS.
(para radiofármaco se requiere lote + número de la dosis)
*
ASUNTO *
DESCRIPCIÓN DE CASO PRESENTADO *
Por favor detalle la situación presentada. Nota: para radiofármacos
Importante suministrar hora de Administración, hora captación de Imágenes
(si la dosis fue administrada).
ADJUNTE EVIDENCIA NECESARIA PARA EL ESTUDIO DE LA PQRS.
De ser necesario adjunte toda la evidencia necesaria (Gammagrafías, foto de
actividad, etc.) Nota: Para medicamentos con cadena de frío se requiere
evidencia de temperatura y validación del equipo en el que estuvo almacenado.